Home
De praktijk
Huisregels
Veelgestelde vragen
Inschrijven
Ervaringen
Tarieven en betalen
Team
Onze services
Tandartsen
Pijnklachten
Mondhygiënist
Tandtechnicus
Privacy
AVG-privacybeleid
Derden
Contact
Inschrijven
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Lay-out
Geslacht
*
–Maak een keuze–
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
BSN
*
Adresgegevens
Lay-out
Straatnaam
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Plaats
*
Contactgegevens
Lay-out
E-mail
*
Telefoon
*
Lay-out
Heeft u nog vragen of opmerkingen? (optioneel)
Hoe heeft u van ons gehoord? (optioneel)
Huisregels overeenkomst
*
Ik heb de
huisregels
gelezen en ga hiermee akkoord.
*
Betaling overeenkomst
*
Ik ga akkoord dat ik de eerste en alle daaropvolgende afspraken met pin betaal, tot aan de volgende halfjaarlijkse controle.
*
AVG/GDPR overeenkomst
*
Ik stem ermee in dat Van Vliet Tandartsen mijn ingediende informatie opslaat en verwerkt.
*
Verzend