Hoe bent u bekend geworden met ons? (verplicht)

Wie is uw huidige tandarts? (verplicht)

Zijn er op dit moment acute klachten bij u of uw gezinsleden? (verplicht)

Heeft u specifieke wensen of verwachtingen?

Heeft u een tandarts verzekering?

Uw geslacht

Uw initialen

Uw voornaam

Uw achternaam

Uw geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Uw adres

Uw telefoonummer:

Uw emailadres:

Uw BSN-nummer:

Uw verzekeringsmaatschappij:

Uw Polisnummer:

Nieuwe klanten vanaf 18 jaar en ouder vragen wij vriendelijk na de behandeling, de betaling direct per pin te voldoen. Dit geldt enkel voor de eerste periode door ons vastgesteld.

Ik heb bovenstaande gelezen:

Bedankt voor uw interesse in Van Vliet Tandartsen in Uitgeest. Wat fijn dat u zich wilt gaan inschrijven bij onze praktijk. Vult u alstublieft het formulier hiernaast zo compleet mogelijk in, dan nemen we zo spoedig mogelijk contact met u op.

Heeft u vragen of opmerkingen over dit formulier? Neem u dan gerust telefonisch contact met ons op via het telefoonnummer: (0251) 311 992